2013年5月24日,英国航空BA762班机(A319)在伦敦起飞后两个发动机的引擎盖均破损掉落,右发起火。两年过去,英国航空事故调查局(AAIB)昨日(14日)公布事故调查结果,两名疲倦的机务在夜间维护时认错了飞机,导致这架飞机在两个引擎盖未锁好的情况下就起飞了。
伦敦飞往奥斯陆的BA762航班起飞10分钟后,乘客听到一侧发动机发出巨大的“砰”的声响。地面的目击者看到飞机冒着黑烟飞过伦敦。发动机引擎盖破损、脱落并刺穿了燃油管。一侧发动机起火,另一侧严重损坏。飞机紧急返航伦敦并放滑梯,机上人员紧急撤离,没有造成严重的人员受伤。
调查报告披露,过夜维护时,两名机务人员原本在维护这架飞机,接着他们休息了一下,但此时两个引擎盖还是虚掩着的。
当他们休息结束回来工作的时候,他们竟意外地走向了另外一架飞机,尽管那架飞机型号不同位置也不一样。“疲劳损害,”报告称,机务们没有锁好引擎盖,导致它们在飞行中打开并断裂。
AAIB的报告就此严重事件给出了一系列的改进建议。比如,减轻员工的疲劳程度。报告中称,未能关好引擎盖的机务此前的倒班和超时的工作量已经到了“显著程度”,并称机务很有可能“非常困倦”。
事件发生前两周,其中一名机务上了4个12小时的白班和8个12小时的夜班,另外一名机务则上了4个白班6个夜班。这两名机务都是有丰富经验的,但是他们的疲劳程度令其没有注意到飞机的问题。
除了机务的失误,造成此事件的原因还有一系列的组织管理问题。报告指出,起飞前“数名乘客”曾经试图告诉飞行机组右侧发动机有液体漏出。尽管不清楚乘客是如何指出的,报告称有证据表明,从乘客的描述和照片来看,从飞机窗户是可以看到液体渗出的。但是面对这样明显的问题,乘客的信息并没有传达到机组,飞机仍旧起飞了。
报告还指出,有证据表明,机组的绕机检查未能有效地发现引擎盖虚掩着的问题,因此制造商在设计上提供解决方案也是有必要的。
“飞机制造商正在从设计的角度改进探测的方法。”
英国航空对此事回应称,根据AAIB的安全建议,已经采取“适当的措施”。
作者 Kiwicloud